Skip to content
Diyetisyen Alican Demiroğlu
Doğru Beslen, Mutlu Yaşa
Hakkımda
Blog
İletişim
Instagram page opens in new window
YouTube page opens in new window
Facebook page opens in new window
Twitter page opens in new window
Linkedin page opens in new window
Hakkımda
Blog
İletişim
Online Diyet Danışan Formu
Buradasınız:
Anasayfa
Online Diyet Danışan Formu
Genel Bilgiler
Ad Soyad
*
E-Posta
*
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Yaşadığınız Ülke/Şehir
*
Doğum Tarihi/Yaş
*
Medeni Durum
*
Bekar
Evli
Meslek
*
Meslek Türü
*
Aktif
Masa Başı
Fiziksel aktiviteniz var mı? Varsa neler?
*
Uyku
Yatış saatiniz
*
:
SAAT
DAKİKA
Uyanış saatiniz
*
:
SAAT
DAKİKA
Sağlık
Aşağıdaki mide/bağırsak rahatsızlıklardan muzdarip misiniz?
Reflü
Gastrit
Ülser
Şişkinliğiniz var mı?
*
Var
Yok
Şişkinliğinizi detaylandırabilir misiniz?
*
Kabızlığınız var mı?
*
Var
Yok
Kabızlığınızı detaylandırabilir misiniz?
*
İshaliniz var mı?
*
Var
Yok
İshalinizi detaylandırabilir misiniz?
*
Tanı koyulmuş ya da hissettiğiniz herhangi bir hastalığınız/sağlık sorununuz var mı?
Ailenizde herhangi bir hastalık tanısı var mı? Anne/Baba/Kardeş
Operasyon geçirdiniz mi?
*
Evet
Hayır
Geçirdiğiniz operasyonu detaylarını yazınız
*
Kullandığınız bir ilaç ya da besin takviyesi var mı? Varsa kullanım detaylarınızı yazınız
*
Sigara ve/veya alkol kullanıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Sigara ve/veya alkol kullanım sıklığı ve miktarı nedir?
*
Beslenme Alışkanlıkları
Günlük öğün sayınız
*
2-3
Daha fazla
Fast-Food türü besinleri ne sıklıkta tüketirsiniz?
Hiç
Ayda 1
Haftada 1
Haftada 2-4
Haftada 4-6
Her gün
Gün boyunca içtiğiniz su miktarı nedir?
*
3-4 LT
2-3 LT
1-2 LT
Bilmiyorum
Diğer içecekleri tüketim sıklığı ve miktarı
*
Unlu yiyecek ekmek/simit (hamur işleri) tüketim sıklığı ve gün boyu tüketilen ekmek miktarı
*
Yiyecek Tercihleriniz
Sevdiğiniz yiyecekler
*
Sevmediğiniz yiyecekler
*
Alerjiniz olan yiyecekler
*
Vazgeçemediğiniz yiyecekler
*
Yemek hazırlama ve tüketim şekli
*
Çalışıyor iseniz iş yerinizde yemeklerinizi nereden temin ediyorsunuz? İş yerinize yemek götürebilir misiniz?
*
Hafta içi ve hafta sonu hangi saatlerde yemek yersiniz, hangi yemekleri tercih edersiniz?
Sağdaki (+) düğmesine tıklayarak istediğiniz kadar öğün ekleyebilirsiniz ve öğün adı olarak "Kahvaltı", "Öğle", "Akşam", vb. ifadeler kullanabilirsiniz.
Hafta içi
*
Öğün adı
Saat
Genelde tercih ettikleriniz
Hafta sonu
*
Öğün adı
Saat
Genelde tercih ettikleriniz
Vücut Ölçüleriniz
Boy (Cm)
*
Ağırlık (Kg)
*
Bel Çevresi (Cm)
*
Kalça Çevresi (Cm)
*
Hedeflediğiniz Ağırlık (Kg)
*
Ağırlık Öykünüz
1. Bugüne kadar en fazla kaç kilo oldunuz ve size göre nedeni?
*
2. Bugüne kadar en az kaç kilo oldunuz ve size göre nedeni?
*
3. Diyet ya da zayıflamak için diğer yöntemleri denediniz mi?
*
Evet
Hayır
4. Ne tür yöntem ve diyetler uygulayarak kilo verdiniz?
*
Kadınlar için
Menstrasyonunuz düzenli mi?
*
Evet
Hayır
Herhangi bir hormon tedavisi oldunuz mu?
*
Evet
Hayır
Doğum yaptınız mı?
*
Evet
Hayır
Menopoza girdiniz mi?
*
Evet
Hayır
Menstrasyon döneminde beslenme alışkanlıklarınızda değişiklikler oluyor mu?
*
Evet
Hayır
ALİCAN DEMİROĞLU DANIŞAN ve DANIŞAN ADAYLARI İÇİN ÖZEL NİTELİKLİ KİŞİSEL VERİLERİNİN İŞLENMESİNE DAİR RIZA FORMU
KVKK
*
Okudum. Alican Demiroğlu Danışan ve Danışan Adayları İçin Kişisel ve Özel Nitelikli Kişisel Verilerin İşlenmesine Dair
Aydınlatma Beyanı
’nda belirtilen işleme amaçları ve açıklamalar kapsamında özel nitelikli kişisel verilerimin işlenmesini KABUL EDİYORUM.
Okudum. Özel Nitelikli Kişisel Verilerimin işlenmesini
KABUL ETMİYORUM
.
Lütfen robot olmadığınızı kanıtlayınız
Go to Top
